在深水区“踩稳石头”--医改十年的回顾与展望

  2009年，我国启动了新一轮医药体制改革。这次改革启动的初衷是解决日益严重的“看病贵、看病难”问题，但是在改革规划中却并没有局限于“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅层面，而是定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统模块设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标，在十八大的报告中，这一目标得到强调，更明确了“要坚持为人民健康服务的方向”，从改革的深度和广度上能够准确的看出中央政府对医疗体制进行根本性变革的决心。尽管新医改启动于“十二五”之前，但是2011－2015年是医改关键的五年，目前的形势既为“十三五”继续“摸着石头过河”奠定了一定的基础，同时也带来了更多的挑战。

  将新医改的核心目标进一步分解，我们大家可以理解为改革要实现两个具体的子目标：目标之一是要解决“看病贵”问题，恢复医疗机构的“公益性”，提高卫生服务的公平性和可及性；目标之二是要解决“看病难”问题，这样的一个问题不只是增加服务的供给，更包括适应人口结构和疾病谱的变化，转变卫生服务模式，以过去的“疾病治疗为中心”转向“健康管理为核心”。为实现以上描述的目标，改革的实施战略相应设计出来：“看病贵”问题主要是由于政府筹资不足，以及现有的公立医疗机构“以药养医”机制造成的，因此要通过取消药品加成、增加政府投入、完善医疗保障制度、以及改革公立医疗机构的补偿机制和激励机制等，共同将个人的医疗负担降低下来；“看病难”问题主要是因为优质的医疗资源大多分布在于大医院，基层医疗机构不仅能力较弱不能够满足医疗需要，更重要的是，不一样的等级的医疗机构之间都过分重视医疗，同质化严重，重点人群的健康管理需求不足以满足，因此其解决途经是通过“保基本、强基层、建机制”，转变基层医疗机构的服务内容和模式，提高其服务能力，通过落实“分级诊疗”制度，使基层医疗机构与公立医院之间的竞争关系变为合作关系。

  因此，改革初期明确了四大重点领域：一是医疗保障改革，即建立覆盖全民的医疗保险制度框架。事实上这样的领域的改革先于新医改的整体起步——早在2003年，新型农村合作医疗即开始试点，并在2007年就已经实现了农村人口的全覆盖。再加上1998年建立的城镇职工医疗保险制度，以及最后启动实施的城镇居民医疗保险制度，以这三大制度为主体的医疗保障体系在2011年共覆盖了全国人口的95%，也就是说，“十一五”初期已经实现了人口的全覆盖。一方面医疗保障是增量改革，不涉及过多的利益纠葛，因此改革的阻力最小；另一方面，对于医疗保障的“大”问题，比如全民保障、政府责任等已经没有过大争议，因此这方面的改革率先出台，且进展最大。

  二是基本药物制度改革，核心内容是建立基本药物目录，逐渐将该制度覆盖全部公立医疗机构，取消药品加成，从而阻断以药养医。基本药物是适应基本医疗卫生需求的药品，2012年由国家基本药物工作委员会审核通过的国家基本药物目录中有307种药物，全部纳入基本医疗保险药品目录，政府主办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，实行零差率销售。目前，除了基层医疗机构外，“基药制度”也在公立医院试点中实施。由于实行“基药制度”而带来的医疗机构收入的减少，通过增加政府财政补贴，以及提高医疗服务价格两条途径进行弥补。

  三是基层医疗机构改革，这部分内容跟基本药物制度和基本公共卫生项目结合在一起，同时包括以培养“全科医生”为核心的能力建设，以及补偿机制和分配机制的改革。2009年开始实施的国家“基本公共卫生项目”是其中最主要的一项措施。该制度提出了由政府承担全部筹资责任的“基本公共卫生服务包”，最重要的包含：建立居民健康档案，针对慢性病患者、老年人、孕产妇、重症精神病患者等重点人群的健康管理，以及原有的健康教育、预防接种、传染病防治等。为了引导基层医疗卫生机构将服务重心逐步转移到常见病、多发病的诊疗和居民健康管理上来，新医改最开始的改革导向是“行政化”的，“收支两条线”的补偿方式迅速覆盖慢慢的变多的地区，彻底改变了其过去的“市场主体”的角色。

  四是公立医院改革，这是最晚启动的一项内容，由于涉及更多的利益调整，而且更复杂，所以被称为改革的“深水区”。在新医改之前，公立医院虽然性质是“公立”，但是一方面从政府获得的财政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到诸多行政管制，这种生存于计划与市场的“夹缝”中的恶劣环境，最后导致了公立医院扭曲的行为。这反映在医务人员的收入结构上就是：一种原因是基本工资水平和人工价格远低于医务人员的市场价值，另一方面是药品和医疗检查的巨大盈利空间，在这种收入结构下，医务人员的收入主要反映的不是其人力资本的价值，而是其药品销售情况，换句话说，医务人员已不再是“医疗服务提供者”，而变成了药品销售的终端环节。尽管问题很明显，但是关于其原因和解决途径的争论却持续了很多年，最终，撇开“市场化”和“行政化”的争论，卫生部选择了一条更为理性的道路——以政府筹资为主，对供方和需方双向补贴，同时适应市场经济的环境，“政事分开，管办分开，医药分开，营利和非营利分开”（所谓的“四分开”）。与此同时，鼓励社会资本投资医疗行业，并且放开医生多点执业，试图以此发挥市场之间的竞争的优势，推动服务效率的提高。

  综上所述，从新的“改革蓝图”来看，其目标和主要战略应该说都是符合中国实际的。然而这些目标和原则性框架能否转化为相应的服务，促进实际效果的改善，还有赖于更多实现手段的出台。从过去几年的实施情况去看，其效果并不尽如人意。